Les actes du colloque organisé par l’Université du Maine (Thémis-UM) sur la Fraude à l’assurance viennent d’être publiés à la Semaine juridique édition Entreprise et affaires (JCPE, 29 mars 2012, n ° 13).

Ci-dessous un extrait du Rapport introductif rédigé par Pierre-Grégoire Marly :

« La diversité des fraudes à l’assurance n’a d’égal que l’inventivité de leurs auteurs. Plusieurs d’entre elles n’ont d’ailleurs pas manqué de défrayer la chronique : certaines prêtent à sourire, qui mettent en scène un assuré ressuscité ou le piteux simulacre d’un accident ; d’autres inspirent au contraire la révolte, notamment lorsqu’est en cause l’assurance santé. En pratique, se dessinent deux sortes de fraude : celle, dite « rampante », qui rassemble les petites manœuvres dont usent occasionnellement les assurés aux fins de minorer leurs primes ou accroître leurs indemnités, et celle, organisée, où le dessein illicite est l’unique cause du contrat d’assurance.

En toute occurrence, la fraude est un véritable fléau contre lequel assureurs et pouvoirs publics guerroient inlassablement ; car la fraude engendre un coût, rétif à toute estimation exacte, mais dont le poids est in fine supporté par la mutualité des assurés.

Sur le fond, la fraude heurte l’aléa événementiel et économique dont se saisit tout contrat d’assurance : tandis que l’assuré se soumet au hasard, le fraudeur tente de s’en affranchir.

La fraude peut surgir avant même la souscription du contrat, lors de la déclaration des risques. Voici, pour exemple, un candidat à l’assurance qui omet de mentionner dans son questionnaire de santé une pathologie dont il se sait atteint ou qui surestime sciemment la valeur des biens qu’il souhaite garantir. Plus généralement, l’élément matériel de la fraude consiste en une information inexacte sur le risque à couvrir, ce qui conduit invariablement l’assureur à une tarification erronée. Toutefois, pour que la fraude soit consommée, faut-il encore que la fausse déclaration s’augmente d’un élément intentionnel : la mauvaise foi de l’assuré, son dessein mensonger. Toute la difficulté pour l’assureur est alors d’établir cette mauvaise foi que le juge incline toutefois à présumer lorsque le preneur donne une réponse inexacte à une question claire et précise.

La fraude à l’assurance intervient plus fréquemment encore au moment de la déclaration de sinistres. A l’analyse, les manœuvres observées peuvent être classées en trois grandes variétés :

-       le sinistre peut être réel mais provoqué, comme l’illustre l’incendie volontaire ou l’automutilation. A chaque fois, avec l’éventuelle complicité d’un tiers, l’assuré commet un acte intentionnel qui annihile l’incertitude de l’évènement mis en risque ;

-       le sinistre peut être réel et involontaire, mais travesti dans ses circonstances ou ses conséquences dommageables : tel est le cas lorsque le montant du préjudice subi est volontairement surévalué ;

-       enfin, le sinistre peut être fictif car simulé : ainsi de l’accident ou du vol qui n’a pas eu lieu, mais que le preneur atteste au moyen d’un faux.

A quelque moment qu’elle survienne, la fraude à l’assurance donne prise à diverses sanctions.

Au plan civil, la déclaration frauduleuse du risque pourrait théoriquement justifier la nullité du contrat à raison du dol viciant le consentement de l’assureur. La déclaration frauduleuse du sinistre s’ouvrirait, quant à elle, sur une résiliation du contrat dont l’exécution s’avère défectueuse. Cependant, en marge de ces sanctions de droit commun, le droit des assurances prévoit des règles originales.

Ainsi, la fraude dans la déclaration des risques emporte l’annulation du contrat selon un régime favorable où, nonobstant l’anéantissement rétroactif de la convention, l’assureur a la faculté de conserver les primes encaissées, excepté toutefois en matière d’assurance vie. Par ailleurs, les dispositions propres aux assurances de dommages prévoient la nullité du contrat et l’indemnisation de l’assureur lorsque, par une estimation mensongère du souscripteur, le montant garanti excède la valeur réelle du bien assuré.

La déclaration frauduleuse de sinistre s’offre également à des sanctions spécifiques :

-       lorsque le preneur déclare un sinistre inexistant ou intentionnellement provoqué, il ne peut évidemment prétendre à la garantie et pourrait engager sa responsabilité civile ;

-       lorsque le sinistre existe mais que le preneur en déforme les circonstances ou les conséquences, il peut encourir la déchéance de garantie et le contrat être résilié.

Au plan pénal, abstraction faite de la fraude en matière de sécurité sociale, il n’existe pas d’infraction spéciale de fraude à l’assurance. En revanche, celle-ci peut se couler dans le moule de l’escroquerie incriminée aux articles 313-1 et s. du code pénal. Il est précisé que le droit pénal réprime également la seule tentative d’escroquerie lorsqu’elle implique un commencement d’exécution et un désistement involontaire.

L’arsenal curatif de la lutte contre la fraude à l’assurance est désormais complété par un volet préventif dont l’importance va croissant. Depuis plusieurs années, les assureurs se sont dotés de services dédiés avec l’appui de l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (ALFA) qui met à leur disposition des instruments d’information et un réseau certifié d’enquêteurs privés.

Plus largement, la gestion du risque de fraude a pleinement intégré les procédures de contrôle interne dont chaque organisme d’assurance est requis de se pourvoir, spécialement dans la perspective de la réforme « Solvabilité II ». C’est donc par une forme d’autorégulation que ces entités doivent individuellement juguler leur exposition à la fraude tant externe qu’interne. Dans ce contexte, la lutte contre la fraude est érigée en véritable culture de l’entreprise dont elle  innerve toutes les composantes. »

Dans le cadre de la Journée Conformité Assurances organisée le 29 mars par BPCE, le Professeur Pierre-Grégoire Marly interviendra sur : Les nouveaux enjeux de la relation client.

Article publié à la RTDF 2012/1

RESUME :

«  Par deux textes successifs, l’Autorité de contrôle prudentiel a enrichi son appareil normatif dans le domaine des pratiques commerciales.

Le premier de ces textes concerne les codes de bonne conduite que, depuis la loi de régulation bancaire et financière du 22 octobre 2010, la nouvelle autorité a le pouvoir d’approuver[1]. Ces codes sont élaborés par des associations professionnelles dont la liste est publiée au registre officiel de l’ACP[2]. Lorsque l’une d’elles souhaite obtenir l’approbation totale ou partielle du code qu’elle a établi, elle en formule la demande dans un dossier-type transmis à l’Autorité de contrôle et dont le contenu est désormais précisé par une instruction[3].

Quoiqu’il ne relève pas d’une instruction d’aborder ce point, la portée des codes une fois approuvés questionne immanquablement. Selon l’article L. 612-29-1 du code monétaire et financier, la publication de ces codes « les rend applicables à tous les adhérents de l’association dans les conditions fixées par les codes ou la décision d’approbation ». Partant, la méconnaissance des dispositions approuvées peut directement conduire à la mise en demeure des adhérents fautifs par l’ACP[4], là où l’irrespect d’une recommandation s’ouvrirait sur une mise en garde indiquant à l’organisme prévaricateur le comportement auquel il lui faut se conformer[5]. Par-delà ces mesures administratives, et les sanctions disciplinaires que leur inobservation pourrait justifier, le manquement par un adhérent aux codes approuvés pourrait-il être judiciairement sanctionné s’il préjudiciait à sa clientèle ? La réponse est a priori négative si l’on s’en tient à la nature infra-règlementaire de ces codes qui se distingueraient ainsi des codes homologués par le ministre de l’Economie^[6]. Pour autant, leur publicité et le sceau apposé par l’ACP n’en feraient-ils pas une source d’obligations suffisante pour asseoir la responsabilité civile des professionnels concernés ? L’exacte portée du droit « mou » que produit l’ACP est décidément bien délicate à saisir, ce dont la Cour des comptes s’est d’ailleurs récemment offusquée, appelant de ses vœux une « indispensable clarification » [7]. En toute occurrence, il est probable que les professionnels renâclent à se placer volontairement sous des normes supplémentaires qui élèveraient d’autant leur risque d’être sanctionnés.

Le second texte commenté prend la forme d’une recommandation par laquelle le régulateur fixe des bonnes pratiques en matière de traitement des réclamations. Prévisible, cette recommandation fait écho à divers travaux tant nationaux qu’internationaux[8].

Une réclamation est ici définie comme une « déclaration actant le mécontentement d’un client envers un professionnel ». Cette définition, sciemment empruntée au droit communautaire[9], distingue la réclamation d’une simple demande de prestation ou d’information, quoiqu’en pratique ces différentes sollicitations puissent s’entremêler. Sur le fond, les préconisations de l’ACP se répartissent en trois volets : le premier porte sur l’information et l’accès aux services chargés de traiter les réclamations ; le deuxième volet de la recommandation est consacré à l’organisation du traitement des réclamations ; le troisième volet de la recommandation est dédié au suivi du traitement des réclamations ainsi qu’à la prise en compte des carences qu’il révèle.

A l’analyse, par sa méthode et sa densité, cette nouvelle recommandation n’est pas sans évoquer un processus de normalisation professionnelle, spécialement la Norme internationale ISO 10002. Signalons que l’Autorité des marchés financiers devrait prochainement compléter par un dispositif analogue son Règlement général et préciser ce nouveau dispositif par une instruction d’application. »

[1] C. mon. et fin., art. L. 612-29-1.

[2] Règlement intérieur de l’ACP, art. 21-1.

[3] ACP, Instruction n° 2011-I-19 relative à la procédure d’approbation d’un code de bonne conduite.

[4] C. mon. et fin., art. L. 612-30.

[5] C. mon. et fin., art. L. 612-31.

[6] C. mon. et fin., art. L. 611-3-1. Ces codes de conduites sont désormais étendus à la commercialisation des opérations de banque et des services de paiement.

[7] Rapport d’enquête de la Cour des comptes sur les modalités de mise en place de l’Autorité de contrôle prudentiel, déc. 2011.

[8] Voir notamment : G20 High Level Principles on Financial Consumer Protection ; Rapport relatif à l’indemnisation des préjudices subis par les épargnants et les investisseurs, 16 mai 2011 (par M. Delmas-Marsalet et Mme Ract-Madoux).

[9] Cf. Recommandation CE n° 2010/304 du 12 mai 2010.

Le Professeur Pierre-Grégoire Marly interviendra au cours d’une matinée d’échanges organisée par le Laboratoire Assurance-Banque (LAB) sur la lutte contre la fraude à l’assurance dans la perspective de Solvabilité II.

Cette conférence se déroulera le 24 janvier prochain, de 9h à 13h00 dans les locaux de CNP Assurances.
Adresse : 4 place Raoul Dautry – 75015 PARIS. Métro : Montparnasse.

Visualisez la vidéo de présentation en allant sur ce lien : http://vimeo.com/34835258

Inscription : http://www.cerclelab.com/conferences/589-insc-conf-12-01-24-conf-lutte-anti-fraude.html

Le Professeur Pierre-Grégoire Marly interviendra le 9 janvier 2012 à la Maison du Barreau de Paris pour une conférence organisée par l’ACE sur la fonction conformité dans le secteur financier.